原创镜如人生医学界消化肝病频道收录于话题#一探究“镜”6个
*仅供医学专业人士阅读参考
超详细诊疗思路，教你诊断肠道溃疡！
肠道溃疡包罗万象，变化多端，已成为各个疑难疾病讨论会的“主角”，对其病因诊断仍需我们认真长期坚持的理论基础学习、定期多学科讨论、对诊断的病例主动随访反馈，反复从病例的临床转归中“去伪存真”。希望通过今天这个病例的分享，大家在遇到肠道溃疡的患者，不要忘记这个病因。
病例介绍
患者女性，41岁。
主诉：间断腹痛1年，加重1月。
患者缘于1年前无明显诱因出现腹部疼痛，以右下腹及脐上为主，呈间断性，程度不剧烈，偶有心慌，无明显发热，大便时而发稀，无黏液脓血便，1-3次/天，时而便秘，患者未在意，曾“自服”中药，症状未缓解，1月前腹痛加重，就诊于XX医院。
年4月20日查血常规示：Hbg/L，CRP47.5mg/L。
全腹部CT示：1.回盲部肠壁增厚，阑尾根部显示不清，阑尾增粗，建议强化扫描；回盲部周围稍大淋巴结；2.少量盆腔积液；宫腔节育器。
年4月21日复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；肠镜示：回盲瓣溃疡性质待定，病理示：黏膜慢性炎症活动期，并见坏死及肉芽组织。
外院考虑“克罗恩病可能”，予以抗炎、抗生素、营养支持治疗10余天，症状无明显缓解后出院。患者自发病以来，精神可，体力一般，食欲差，睡眠正常，体重减轻10kg，大便如上所述，小便正常。
患者入院时，生命体征无明显异常。查体发现：口腔有反复发作溃疡，腹部平坦，下腹可见长约20cm纵行手术瘢痕（剖宫产所致），未见肠型及蠕动波；腹软，腹肌不紧张，下腹部及脐周压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。
实验室检验：
????滑动查看
血常规示：HGBg/L↓，红细胞比积30.8%↓，红细胞计数3./L；便常规+潜血+寄生虫（-）；炎症标志物：血沉69mm/hr↑，CPR35.8mg/L↑；肿瘤标志物、凝血、传染病8项（-）；肝功、生化无明显异常；T-SPOT（-），PPD（-）；CMV-IgM（-），CMV-IgG（+）；免疫球蛋白：IgA5.16g/L↑，IgG（-），IgM（-）IgE（-）；补体：C3（-）、C4（-）；风湿免疫抗体谱（-）。
实验室检查：
胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；胸部CT示：左肺上叶纤维灶；妇科超声：宫内节育器；盆腔积液；肠镜示：回盲瓣处可见累及近2/3周圆大深溃疡，上覆白苔，瓣口呈“鱼口样”开大，肛侧累及回肠末端2cm。考虑回盲部溃疡（性质待定），活检12块送病理。
图1:（回盲瓣活检）黏膜组织急慢性炎
免疫组化染色：Lambda-s（-），CD31（+），CD38-S（+），PAS（+），EBER（-）抗酸（-），D2-40（+），CD34（+），CD68（+），Ki-%。Kappa（散+）。鉴于溃疡的显著性和对症状解释的不可回避性，我们将切片送往外院会诊。
病因分析
患者肠道溃疡病因诊断是什么？我们进行如下分析：
1.感染性疾病：患者慢性起病，病程已超1月，以腹痛症状为主，无明显感染、剧烈腹泻症状，便常规培养（-），外院抗感染无效，可基本排除。
2.非甾体类抗炎药（NSAID）溃疡：无药物使用史，病变深大、局部，不符合NSAID溃疡的小片状、散在分布、阿弗他样溃疡的镜下表现，暂不考虑。
3.缺血性肠炎：患者中年，无动脉粥样硬化、房颤基础病，采用节育环避孕而无口服避孕药史，不符合缺血性肠病突发绞痛及便血的急性病史。溃疡位于回盲部，与缺血性肠炎因肠系膜下动/静脉栓塞所致病变部位（脾区、降乙状结肠）不符，溃疡形态亦不符合不规则及纵向形态，可基本除外。
4.肠道淋巴瘤：淋巴瘤形态多样，如同“万花筒”，可发生肠道多个部位及回肠末端和盲肠，尽管活检率低（16%），此次肠镜检查，我们采用深挖活检方式（取样16块），也进行了诸多免疫组化染色，对每块病理分析，确未见淋巴瘤样细胞（16%），病人因经济原因未行骨髓活检、流式细胞术，但现有结果不支持这一诊断。
5.肠结核：溃疡型肠结核，可有右下腹痛、脐周痛，腹泻或便秘，伴发低热、盗汗，乏力等毒血症状，溃疡多呈环形，边缘呈“鼠咬状”，无此病例溃疡边缘平滑表现，患者既往无结核病史，胸部CT、T-SPOT、PPD及组织染色无阳性提示，因此，不考虑肠结核诊断。
6.克罗恩病：有反复发作的右下腹痛或脐周疼痛、腹泻、发热及反复口腔溃疡，与该病例相似，内镜下特征：末端回肠及右半结肠优先累及，节段性、纵行溃疡、铺路石样改变、肉芽增生与该病变孤立样镜下表现不一致。
7.白塞氏病：可有口-生殖器溃疡，眼部症状，追问病史，患者诉有莫名视物模糊症状，而无生殖器溃疡，肠道可出现单发或多发溃疡、呈圆形、椭圆形或不规则形，底深，周边呈环堤或结节状隆起，病理有小血管炎表现，似乎更贴近这一诊断。
一周后，外院会诊结果给我们带来了令人振奋的消息。
明确诊断
回盲瓣活检示局部小肠结构异常（包括绒毛及隐窝变形），但黏膜内仅呈轻度炎症细胞浸润。大量炎症改变主要累及黏膜下层伴溃疡形成，黏膜下层局部可见淋巴细胞为主的浸润伴淋巴小结，纤维组织增生、大量小血管增生。可见浆细胞、中性粒细胞和组织细胞浸润伴小血管炎。黏膜内炎症细胞不多，无明显隐窝炎，幽门腺化生，排除克罗恩病，无异型淋巴细胞，基本除外淋巴瘤或淋巴增殖性疾病。
图2：淋巴细胞累及血管所致血管炎
脉络已经清晰，肠道白塞氏病，相应治疗方案开始应用：美沙拉嗪4g/d+醋酸泼尼松片50mg/d，起效后，每周泼尼松减量5mg、20mg/d后，减量2.5mg。停用激素后，改用沙利度胺片2mg/Kg/day，2周后患者已无明显腹痛症状，大便1-2次/天，成形。四月后，我们进行了肠镜复查，溃疡已趋于愈合。
图3：溃疡已趋于愈合
白塞氏病
白塞氏病（贝赫切特综合征，Behcet’sdisease，BD），又名“丝绸之路病”。年由土耳其Behcet教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征，并累及多个系统的慢性全身性血管炎症性疾病。
白塞氏病被多个科室认为是最容易误诊的疾病之一，患者因口腔（颊部黏膜、唇、舌）溃疡于口腔科误诊为“口腔溃疡”；当出现生殖器溃疡时，就诊于皮肤性病科误认为“性病”，而身心备受打击；因视物模糊、视力下降，畏光流泪，眼睛充血疼痛于眼科诊断为“葡萄膜炎、角膜炎、结膜炎”，终而导致失眠；部分患者有关节痛，因没有关节肿在骨科误认为“风湿性关节炎”；平时在肌注和静脉时，注射部位出现炎性红色的丘疹或者脓疱样改变，而被医护人员认为是消毒不严引起的注射部位感染；严重时，该病可累及中枢神经出现意识障碍，瘫痪或者感觉异常被神内科诊断为脱髓鞘病。白塞氏病引起的肠道溃疡，表现为腹痛，甚至肠穿孔，可误诊断为阑尾炎及其他特异及非特异性肠炎。
本例患者具备复发性口腔溃疡及眼部病变的系统性特点，又具备白塞氏病独特的内镜表现：①孤立溃疡；②大溃疡，直径为1-3cm；③圆形溃疡；④深溃疡；⑤与周围边界清晰。同时在病理专家的认真阅片下，有了可遇不可求的病理金标准——小血管炎，最终使患者得到了满意的诊治结局。
但是，肠道溃疡的症状、镜下表现及组织形态学常相互重叠，许多不同疾病会有相似的改变。孤立地抓住某项改变而进行诊断，容易导致误诊，或者无法做出诊断。面对复杂的肠道溃疡时，我们所需要做的仍是完善病史、体格检查、实验检查，做好同多种肠道溃疡疾病的鉴别诊断以及多学科MDT工作，逐一“抽丝剥茧”，“寻找真因”。需要提出的是，得益于消化道非肿瘤性疾病病理诊断水平的提高，病理诊断的价值相信会逐步凸显，在提高足够的临床证据情况下，“黏膜慢性炎这种对临床诊断帮助甚微的结论相信会变得慢慢减少。
参考文献：
[1]DavatchiF.Behetsdisease.IntJRheumDis.Dec;21(12):-.
[2]SeyahiE.Behetsdisease:Howtodiagnoseandtreatvascularinvolvement.BestPractResClinRheumatol.Apr;30(2):-.
[3]AkkoN.Updateontheepidemiology,riskfactorsanddiseaseout
