年月2日10时许，于某某因“发现血肌酐升高5年，加重1月余”经门诊以“慢性肾功能不全”医院住院治疗，初步诊断为“慢性肾功能不全衰竭期、肾性贫血、低钙血症、代谢性酸中毒、2型糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期、糖尿病周围神经病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧心肌梗塞、心功能III级、高血压病级极高危组、左肾动脉狭窄、左肾动脉支架植入术后、高脂血症、甲状腺功能减低症”。
年4月8日21:19于某某因病情加重转入ICU治疗。
年4月18日，于某某因病情平稳转回肾内科继续治疗。
年4月22日12:20于某某诉胸痛，无心悸、胸闷，开始抢救；17:40于某某诉胸痛症状较前进一步缓解。年4月24日10:0于某某诉腹部不适，胸闷、憋气，开始抢救；11:50出现神志弱，瞳孔等大等圆，对光反射减弱，心电示波示窦性心律等；12:10于某某喘憋、胸闷好转；1:05于某某诉腹部不适、胸闷，开始抢救；15:5心跳停止，血压测不出，大动脉搏动消失，瞳孔散大及边，对光反射消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。
死亡原因为：“呼吸循环衰竭”。死亡诊断：“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，陈旧性心肌梗死，呼吸循环衰竭，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，低钙血症，代谢性酸中毒，高血压病Ⅲ级极高危组，2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病周围神经病变，左肾动脉狭窄，左肾动脉支架植入术后，高脂血症，甲状腺功能减退症，前列腺增生症”。
年12月20日，北京盛唐司法鉴定所出具京盛唐司鉴所[]临鉴字第号司法鉴定意见书，分析认为：
于某某于年0月2日因“发现血肌酐升高5年，加重1月余”医院住院治疗，医院根据被鉴定人病史、症状、体征及相关辅助检查结果初步诊断为“慢性肾功能不全衰竭期，肾性贫血，低钙血症，代谢性酸中毒，2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病周围神经病变，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧心肌梗塞，心功能III级，高血压病级极高危组，左肾动脉狭窄，左肾动脉支架植入术后，高脂血症，甲状腺功能减低症”，诊断明确，诊断依据充分。
入院后完善血、尿、便、生化常规、贫血三项、胸片、腹部B超、心电图、超声心动图、泌尿系B超、肾动脉超声等相关检查，请相关科室会诊，予控制血压、血糖、补充造血原料、扩冠、保肾等相关对症治疗，监测生命体征及病情变化，处置妥当。
鉴于于某某高龄，自身患有多种疾病及脏器功能障碍，医院根据于某某病情变化调整用药。于某某住院期间发生心梗、心功能衰竭，鉴于其肾功能衰竭严重，周身动脉硬化及不同程度狭窄，对心梗采取介入治疗存在极大风险，医院采取药物治疗方案合理，且对抗凝抗血小板治疗药物的剂量及出血风险都予以了充分考虑，但于某某还是发生了消化道出血，且血色素下降，导致药物治疗无法继续实施，医院对于某某急性心梗的治疗无明显过错。
于某某有慢性肾功能不全病史，心肌缺血发生后导致心律失常、心功能衰竭加重，进而出现急性肺水肿，引起慢性肾功能不全病情进一步恶化，内环境紊乱，心衰治疗抵抗，具备行无创呼吸机辅助通气及血液净化过滤治疗的指征，因于某某血流动力学不稳定，优选连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，经治疗于某某肺水肿缓解，治疗有效，医院对于某某慢性肾功能不全的治疗无明显过错。
于某某病危时医院给予了积极的抢救治疗措施，处置及时、妥当，未违反诊疗常规。
同时，医院的诊疗行为中存在以下问题：病历书写欠规范、严谨。由于于某某死亡后未行尸体解剖检验，根据现有病历资料分析，推断导致于某某死亡的主要原因系心肌梗死致呼吸循环衰竭的可能性大。
于某某高龄，自身基础疾病较多，肾脏方面为慢性肾功能不全衰竭期，合并肾性贫血、代谢性酸中毒，心脏方面为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛，合并高血压、糖尿病、肾动脉狭窄、甲状腺功能低下等，其系合并严重冠心病的肾功能衰竭患者，急性心梗发作，心、肾功能差且有出血倾向，病情危重，治疗难度大，风险高，预后差。
医院对于某某的诊断明确，治疗指征把握准确，处置妥当，虽病历书写欠规范、严谨，但从医疗技术角度分析并无明确证据证明与于某某的损害结果存在明确的相关性，故考虑于某某的损害结果系其自身疾病病情转归所致，与医院的过错无明确相关性。
鉴定最终意见为：医院在对于某某的诊疗行为中存在一定的过错，根据现有病历资料分析，其过错与于某某的损害结果无因果关系。
此次重审中，于雅君、于家骥再次申请鉴定，要求：
1.对病历材料是否符合司法医学鉴定的条件，病历中存在矛盾（错误/瑕疵）之处是否对司法医学鉴定有实质性影响进行评估；
2.如经过鉴定机构评估，上述病历中存在矛盾（错误/瑕疵）之处对司法医学鉴定没有实质性影响，再进行司法医学鉴定，对医院对于某某的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
.若存在过错，申请对该过错与于某某死亡之间是否存在因果关系进行鉴定。
法院告知于雅君、于家骥、医院双方委托鉴定多次被退回，不再继续摇号委托。
病历是记录医疗机构对患者诊疗过程的重要证据，于雅君、于家骥主张医院提供的病历材料不真实性、不完整性和不规范，存在“隐匿、销毁、伪造、篡改”病历等问题。法院分述如下：
一、关于于雅君、于家骥主张的病历制作违规问题。如缺少签字以及没有标注页码并不影响病历的真实性，该类瑕疵不影响对医院诊疗行为的评判；关于病案首页无“医院感染名称”项，系因年与年的版本格式要求不同所致，不属于故意隐瞒、逃避责任。
二、关于于雅君、于家骥提出的存在后补病历情形。如特别记录、病程记录系电脑一次性打印形成、医生签字及评估表为后补等问题。危重病人特别记录和评估表均在于雅君、于家骥封存的病历中存在，封存病历是于雅君、于家骥与医院共同进行的，于雅君、于家骥也收到了相应复印件。
三、关于医务人员缺乏相应资质以及违规制作病历。医务人员的资质问题并非诊疗过错行为评定的内容。
四、隐匿电子病历、毁灭原始胸片，缺失检验单、相关病程记录、重症病人日常护理记录等问题。关于胸片的问题，冲洗影像学资料片并非复制，系对于原有资料片的重新打印；于雅君、于家骥认为存在伪造但并未向法院提交相反证据；于雅君、于家骥主张医院存在隐匿、销毁、伪造、篡改病历之情形，应承担举证责任。缺失检验单和病程记录问题，根据相关规范，不是对患者的所有处置均要求写在病程记录上，也不是每天都必须有病程记录；于雅君、于家骥所述缺失检验单未提交证据。
五、病历记载不真实，如病历首页记载及临时医嘱系伪造，捏造患者入院前心绞痛频繁发作、家属拒绝血液净化治疗、患者双下肢轻度水肿、患者失声等，抢救记录、死亡记录、死亡证明书不真实问题。关于临时医嘱执行时间问题，相应医嘱有执行的程序，在紧急情况下，医生可以口头医嘱，由护士执行，抢救结束后再补录医嘱，符合医疗常规和实际操作规律；关于临终抢救记录真实性问题，紧急情况下，会诊医生可以先指挥抢救，结束后再补写会诊记录，出现时间前后不一致并不能就此认定存在病历伪造；关于血液滤过治疗问题，相应处置在病程中有记载，且已告知家属，有家属同意签字。
综上，法院充分听取了双方对对方提交的证据的质证意见。对于于雅君、于家骥所述医院的病历存在“隐匿、伪造、篡改”等问题均为于雅君、于家骥认为，并未向法院提交有效证据予以证实。法院认为于雅君、于家骥所述病历书写瑕疵的问题并不影响病历的真实性，不影响过错鉴定的进行。当事人有向法院提出司法鉴定的权利，法院有权利和义务审查司法鉴定启动的关联性和必要性。经法院上述审查，病例存在书写不规范问题，但不存在隐匿、伪造、篡改等情形；于雅君、于家骥所述医院处置不当行为可通过过错鉴定进行评判。
关于于雅君、于家骥提出的资质问题。医疗机构的医生执业资格问题，系卫生行政主管部门审查、管理范畴。北京市东城区卫生局已于年10月15日对医院6名医师从事本专业以外诊疗活动的行为，依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款第（一）项、第二款规定，给予医院罚款伍仟元整，同时责令立即改正上述违法行为的行政处罚。医生执业资格问题系行政管理范畴，不影响民事诉讼中依据《中华人民共和国侵权责任法》确认医院的诊疗行为对患者损害后果的过错和因果关系之判断。
换言之，医生执业资格存在瑕疵但诊疗行为并无过错或与患者损害后果无因果关系的，不应承担《中华人民共和国侵权责任法》规定的侵权责任。
一审判决：驳回于雅君、于家骥的诉讼请求。
二审中，于雅君、于家骥向本院申请：医院肾内科医生张某某、梁某某、侯某某及重症医学科医生许某、王某出庭说明相应的诊疗过程并接受询问；调取年12月1日在一审法院召开、由北京盛唐司法鉴定所主办的听证会录像；申请对以下事项作出认定：
1.对梁某某、侯某某在患者于某某住院期间尚未取得行医资质进行认定；
2.对医院重症医学科没有重症医学科行医资质进行认定；
.对许某、王某、李某、何某、周某、侯某、张某某从事本专业以外的医疗行为作出认定。于雅君、于家骥还提交了认证函、委托司法鉴定函、参加听证会人员登记表、启封笔录、收费协议书及听证会笔录，用以证明北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见没有法律效力。
医院对于雅君、于家骥提交的上述六份证据的真实性、合法性认可，对关联性和证明目的不予认可。二审查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，在医疗损害责任纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。于雅君、于家骥主张医院提供的病历材料不真实、不完整和不规范，存在隐匿、伪造、篡改病历的情形，并申请相关医生出庭。
对此，一审法院充分听取医患双方对病历的意见，并通知医生出庭，对于雅君、于家骥提出的异议进行了综合的审查和分析，最终认定病历存在书写瑕疵的问题，但并不影响其真实性及过错鉴定的进行，亦不存在隐匿、伪造、篡改等情形，具有事实和法律依据，本院二审不持异议。
依据查明的事实，医院根据于某某病情变化给予了调整用药及积极的抢救治疗，未违反诊疗常规。于雅君、于家骥亦未提供证据证明医院在医疗行为中存在过错，或与于某某的死亡存在因果关系，一审法院据此驳回于雅君、于家骥的诉讼请求是正确的，本院二审予以维持。
于雅君、于家骥主张一审法院未对病历进行举证、质证，经查阅一审卷宗，一审法院已组织双方当事人对病历进行了举证、质证，于雅君、于家骥的该项主张无事实依据，本院不予采信。于雅君、于家骥主张法院未通过摇号方式确定鉴定机构属于程序违法。
经审查，在双方未能通过协商方式确定鉴定机构的情况下，原审法院直接指定鉴定机构并未违反法律规定，本院对于雅君、于家骥该项主张不予采信。
关于于雅君、于家骥提出的执业医生资质问题，对梁巧静、侯银静在于某某住院期间尚未取得行医资质进行认定，对医院重症医学科没有重症医学科行医资质进行认定，对许某、王某、李某、何某、周某、侯某、张某某从事本专业以外的医疗行为作出认定的请求。
本院认为，医疗机构资质问题及其医生执业资格问题系卫生行政主管部门审查、管理范畴。上述问题并不影响民事诉讼中依据《中华人民共和国侵权责任法》确认医院的诊疗行为对患者损害后果的过错和因果关系之判断，故本院对于雅君、于家骥该项主张不予采信。关于于雅君、于家骥要求调取听证会录像的申请，依据不足，本院不予准许。
综上，于雅君、于家骥的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
