前言
这张图大家应该比较熟悉，是当年的SARS的病例——随着时间推移迅速进展到ARDS。
「重症病毒性肺炎」发病率和死亡率都高，如何在病毒分离困难、影像非特异性等多重困境下准确诊治？
这里有一个病例
病例1
患者潘某某，男性，29岁。
主诉：发热6天，咳嗽、气促3天；
现病史：6天前无明显诱因发热，体温最高40.1°C，伴全身乏力、腰背部酸痛，当地诊所治疗无好转（具体药物不详）；近3天来出现咳嗽，干咳为主，伴鼻塞、流涕，轻度活动后稍感气促；
发展过程：-1-:28急诊，-1-:00入住我科；
既往史：从业于菜市场（卖豆腐），有可疑家禽接触史。无高血压、糖尿病史。预防接种史无特殊；
个人史：无疫区、疫水接触史，近期无草原接触。无吸烟、饮酒；
家族史：无特殊。
辅助检查：
当晚（-1-8）在急诊拍的胸片，送检标本至CDC；第二天收入呼吸与重症医学科，复查发现双肺病变迅速进展，第三天很快查出是H7N9禽流感病毒，核酸检测（+）。
入院诊断
重症肺炎
ARDS
人感染H7N9禽流感病毒
病毒性心肌炎？
治疗经过
经过抗病毒、抗感染、呼吸机一系列治疗：
？
我们来看看疗效评估
-2-12共上呼吸机19天、住院34天后，患者好转出院。
小结
在流感高发季节、禽流感高发期或者接触过流感病人，在临床上比较容易诊断，这个病例就叫做健康宿主病毒肺炎，包括流感、SARS、猪流感、禽流感等。
临床上还有其他种类病例
病例2
男，29岁。
主诉：咳嗽咳痰伴发热7天，气促并加重2天。
现病史：.2.9无明显诱因阵发性咳嗽，咳黄白色粘痰，不规律发热，伴畏寒、寒战，体温峰值40.0℃。
2月13日出现轻度活动后气促伴乏力，并进行性加重。14医院就诊，予「左氧氟沙星+多西环素+亚胺培南+头孢哌酮他唑巴坦」抗感染，「奥司他韦」抗病毒，并辅予退热、化痰等治疗，症状稍好转，体温峰值降至37.5℃，但气促无好转，血氧饱和度降至73%～85%。遂于2.15转入我院。
既往史：曾有吸食K粉（氯胺酮）病史。
个人史：无疫区史，近期无草地接触史。偶有少量吸烟、饮酒史。有「皮革」接触史，.1.27有明确的活禽接触史。
家族史：无特殊。
入院查体：体温37.1℃，脉搏次/分，呼吸34次/分，血压/57mmHg。
神清，精神差，急性病容，呼吸急促，口唇、甲床紫绀，双肺呼吸音粗，双侧可肺闻及散在中小湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏未闻及杂音。
胸部影像：
从2-14医院的胸部CT和2-15本院胸片可以看出，患者双肺病变进展明显，继发ARDS。
入院诊断
1、重症肺炎：
（1）普通细菌性？
（2）病毒性：H7N9？其他？
（3）真菌性？
（4）特殊病原菌感染：军团菌？
2、急性呼吸窘迫综合征
3、低蛋白血症
4、肝功能损害
5、心肌酶谱异常
病人入院后气促加重，氧合指数进行性下降，十分迅速。
2月17日，给予患者经鼻气管插管+呼吸机辅助通气：模式：P-SIMV，机控频率：15次/分，控制压力：15cmH2O，PEEP：10cmH2O，给氧%。
目前治疗
1、高级生命支持：有创呼吸辅助通气。
2、针对肺部感染：抗感染：帕尼培南+莫西沙星+替加环素（2.17～2.23）；抗真菌：卡泊芬净；抗病毒：奥司他韦。
3、甲强龙40mg、丙球（10g）冲击、护肝、营养心肌、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。
2-18（病毒室）下呼吸道分泌物呼吸道病毒PCR全套检测结果出来，为腺病毒强阳性，CT值14.34（≤35为阳性），病毒载量为拷贝数/ml。
于是在奥司他韦治疗的基础上，2-18起予利巴韦林0.5gq12h抗病毒治疗。
之后体温波动于37.3～38.2℃，CRP、Pct整体呈下降趋势，WBC升高（使用激素）。
经治疗，病人的病情逐渐好转，氧合指数恢复正常（插管上呼吸机后大概10天左右拔管）。
腺病毒核酸检测完全转阴。
复查胸部CT也是吸收好转的状态：
出院诊断
1、重症肺炎
2、急性呼吸窘迫综合征
3、腺病毒性肺炎
4、腺病毒血症
5、弥漫性血管内凝血
6、肝功能损害
7、低蛋白血症
由病毒感染引起的肺炎在临床越来越受到重视
一方面是病毒诊断技术提高，使用新的分子诊断方法（如荧光定量PCR），另一方面是肺炎链球菌疫苗的推广。另外，新发呼吸道传染疾病（SARA，H5N1，H1N1，H5N6，H7N9和MERS）成为重大社会事件，而且在临床工作中发现免疫抑制患者的增多（器官移植、恶性肿瘤放化疗），以及在临床上有很多新型呼吸道病毒被发现，比如Metapneumovirus，Hantavirus，Bocavirus。
如何诊断病毒性肺炎？
病毒性肺炎是由病毒感染引起的肺实质的炎症。呼吸道病毒在CAP中起重要作用，可以是直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染。所以在临床工作中一定要注意，单纯的社区获得性肺炎或者重症肺炎，不能只考虑军团菌或者细菌感染，一定要小心病毒感染的可能。
这个问题在年CAP指南也有提及：我国免疫功能正常成人CAP检测到的病毒比例为12.0～34.9%，常见病毒为流感病毒（H1N1/N3N2）、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等；亦有人感染禽流感和输入性中东呼吸综合征病例。
当病毒性肺炎出现重症表现时，符合以下1项主要标准或≥3项次要标准就诊断为重症病毒性肺炎。
这是重症病毒性肺炎的流行病学数据
肺炎导致死亡为7%，通过PCR检测，发现在CAP中大概有22%为病毒感染。
重症病毒性肺炎的常见病毒相对较多，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、肠道病毒、偏肺病毒、人博卡病毒、人禽流感、新甲型H1N1、SARS冠状病毒、MERS病毒等等……
这是年《美国呼吸与重症护理医学》发表的一篇文章
关于入住ICU重症肺炎病毒感染的情况，一共例患者（CAP为64例，HCAP为例），发现例病毒阳性率为36.4%（72/），最常见的病毒是鼻病毒（23.6%）和副流感病毒（20.8%），CAP最常见是RSV（10%）。
版CAP指南中，如何指导我们诊断病毒性肺炎？
临床症状、体征、生化检查（淋巴细胞）、生物标志物（PCT、CRP等）、影像学检查（斑片状、云雾状、渗出）以及病原学检查都可以作为病毒性肺炎的诊断方法。
但是病毒性肺炎的临床体征和症状通常是非特异性的，而且感染的临床过程将高度依赖于宿主的整体免疫状态，急性细支气管炎是最常用于描述婴儿和儿童疾病的术语，其特征在于伴有呼吸道病毒感染的急性喘息。
依据指南中的临床特征来指导病毒感染的诊断有些困难，「流行病学」是我们一定要
