门诊医案
年11月12日，张某，男，60岁
主诉：咳嗽，咯痰伴喘息反复发作9年，加重2周。
现病史：咳嗽，咯中等量黄痰质粘难咯，喘息，动则尤甚，咳引背痛，乏力，口干，纳差，夜寐欠佳，二便调。病来无潮热，无盗汗，咯痰带血及咯血。
查体：舌象：舌红，薄黄苔；脉象：浮数。
辅助检查：常规心电图示：窦性心律，T波异常（I、V5、V6）；肺部CT示：1、两肺间质性炎性改变2、局限性肺气肿3、脂肪肝
既往史：疾病史：高血压病病史10余年，血压最高至/mmHg，平素应用拉西地平片4mg日一次口服，血压控制可；2型糖尿病病史6年，平素应用格列美脲6mg日一次口服以降糖对症治疗，空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后血糖控制在8-9mmol/L。否认冠心病病史。
过敏史：青霉素过敏。
个人史：生于沈阳，生活及工作环境尚可，否认疫区流行病区旅居史，吸烟史13年，15支/天，已戒2年；大量饮酒史20年。
婚育史：24岁结婚，育有一子，家人体健。
家族史：否认家族疾病史。
治疗意见：收入院系统治疗。
住院病案
主诉：咳嗽，咯痰伴喘息反复发作9年，加重2周。
现病史：患者9年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰伴喘促，先后至医大、陆军总院就诊，诊断为"肺间质纤维化"，经平喘抗炎对症治疗后好转，后上症反复发作，平素应用布地奈德福莫特罗吸入剂1吸日二次吸入，2周前无明显诱因出现上症加重，患者自行加用阿斯美及富露施（具体用药不详）后上症仍不见好转，遂来我院门诊就诊，于门诊查血常规:WBC：11.^9/L↑、RBC：5.^12/L↑、LYM：3.^9/L↑、NEU：6.^9/L↑、NEU%：56.70%、HGB：g/L↑。为求专科系统治疗，由门诊以"间质性肺炎"之诊断收入我疗区。现症见：咳嗽，咯中等量黄痰，质粘难咯，喘息，动则尤甚，咳引背痛，乏力，口干，纳差，夜寐欠佳，二便调。病来无潮热，无盗汗，咯痰带血及咯血。
辅助检查：SPO2（未吸氧）：62%；随机末梢血糖:9.5mmol/L；血常规(门诊.03.31):WBC：11.^9/L↑、RBC：5.^12/L↑、LYM：3.^9/L↑、NEU：6.^9/L↑、NEU%：56.70%、HGB：g/L↑；血气分析（吸氧3L/min）：PH：7.43、PCO2：38mmHg、PO2：52mmHg、HCO3-：25.2mmol/L、K+：4.2mmol/L、Lac：3.1mmol/L、BEb：1.0mmol/L；常规心电图示：窦性心律，T波异常（I、V5、V6）；肺部CT示：1、两肺间质性炎性改变2、局限性肺气肿3、脂肪肝。
中医诊断：肺痿痰热壅肺证
西医诊断：1、肺间质纤维化
2、I型呼吸衰竭
3、高血压病2级
4、2型糖尿病
诊疗方案：
一、内科Ⅱ级护理；
二、低盐低脂糖尿病饮食；
三、氧气吸入2L/min；血压日一次测；血糖日四次测；
四、中医治疗：应以清肺化痰、止咳平喘为治疗原则，予抗感合剂50ml日三次口服以清肺止咳，川贝止咳合剂50ml日三次口服以清肺化痰；连花清瘟胶囊4粒日三次口服以清肺止咳；予固本清肺贴膏穴位贴敷日一次；隔物灸日三次，穴位：双定喘穴、天突穴、华盖穴，以清肺止咳；
五、西医治疗：应以抗感染、平喘、化痰、降压、降糖、保护胃粘膜为治疗原则，予木糖醇注射液ml，哌拉西林他唑巴坦钠4.5g日二次静点，联合莫西沙星片mg日一次口服以加强抗感染力度；木糖醇注射液ml，多索茶碱注射液0.3日1次静点以平喘；甲泼尼龙片12mg日二次口服以平喘；布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸日二次吸入以平喘；桉柠蒎胶囊0.3g日三次口服以化痰；予拉西地平片4mg日一次口服以降压；予格列美脲6mg日一次口服以降糖；为防糖皮质激素损伤胃粘膜，予奥美拉唑胶囊20mg日二次口服保护胃粘膜。
自身感悟
患者男性，年过五旬，肾气自亏，久病日久暗耗肺阴，日渐枯萎，又不慎感受外邪，正气不足，无力驱邪，入理化热，热蒸津为痰，痰热互结，壅于肺系，肺失宣肃，肺气上逆，痰随气升则咳嗽，咳痰；肺肾不足，气失摄纳，故见喘息；热伤肺络则咳引背痛；劳则耗气，故动则喘甚，乏力；热邪伤津，无以上承，故见口干；热邪横逆犯胃，脾胃不和，故见纳差；热扰心神，心神失养，故见夜寐欠佳；结合舌脉，四诊合参，证属中医"肺痿"之"痰热壅肺"证，病位在肺，涉及于肾，属本虚标实之证。本病应与肺痨鉴别，后者多感触痨虫，有阴虚火旺表现，如咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症，并可出现消瘦，体重减轻，二者可鉴别。
编辑：侯鑫
校审：盛野
总校审：于睿智
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