本文原载于《中华外科杂志》年第12期
肝癌是全球发病率较高的恶性肿瘤，在男性恶性肿瘤发病率中居第5位，在女性居第9位，是第二大常见肿瘤死亡原因[1]。肝癌对放化疗的敏感性不佳，目前手术切除仍然是治疗肝癌的最佳手段。随着围手术期处理水平的提高、外科技术的进步，肝癌的手术病死率和术后并发症发生率已大幅降低，但术后复发率高仍是严重影响肝癌疗效的主要因素[2]。肝癌手术切除方式对术后肿瘤复发的影响目前尚有争议。我们结合文献资料，分析解剖性肝切除(anatomicresection，AR)与非解剖性肝切除(nonanatomicresection，NAR)两种术式对预后的影响，并提出展望。
一、AR和NAR的定义和技术要点AR和NAR目前尚无统一的定义。根据日本学者Makuuchi等[3]的描述，AR是系统性地沿着门静脉将一个肝段及其所属门静脉分支支配的区域连同动脉等一并切除，包括肝叶、肝段、亚肝段等的切除术。NAR指切除原发肿瘤及距离原发肿瘤一定距离内的肝组织，不考虑肝叶、肝段的肝切除术。
Shindoh等[4]认为，在技术上AR包括以下四个步骤：(1)通过染色或血流阻断法对肝脏表面的肝段边界进行标记；(2)超声引导下以该肝段标志性静脉为边界进行肝实质切除；(3)将肝断面具有重要意义的静脉均暴露出来；(4)结扎肝段根部附近的Glisson系统。只有将这四个步骤均完成的手术操作才称为AR。
二、AR和NAR的发展历程在Hasegawa等[5]的研究中，例单发肝癌患者接受根治性切除，其中AR组(n＝)患者的5年总体生存率和无瘤生存率明显高于NAR组(n＝54)(66%比35%，P＝0.；34%比16%，P＝0.)。Cho等[6]认为AR可提高单发小肝癌患者的总体生存率和无瘤生存率。Wakai等[7]报道，对于T1、T2期肝癌患者，AR可提高无瘤生存率。Kamiyama等[8]的研究结果显示，AR组最大径5cm的单发肝癌患者5、10年总体生存率和无瘤生存率分别为88.2%、69.2%和54.1%、33.0%，高于NAR组(5、10年总体生存率和无瘤生存率分别为60.8%、42.7%和27.7%、15.0%)。
但亦有研究结果支持肝癌患者行NAR。Kaibori等[9]研究了例丙肝肝癌患者肝切除术后情况，其中例行NAR、34例行AR，NAR患者尽管术前肝功能较差，但术后肝功能的恢复情况较AR组好。他们还发现，两组患者的围手术期病死率、并发症发生率、无瘤生存期、总体生存期、肝内肿瘤复发率无显著差异，认为患者肝脏储备功能有限时，保留足够的肝实质比充分的手术切缘更重要。2年，Eltawil等[10]报告了临床肿瘤特点类似的53例肝癌患者实施NAR和AR的综合结果，其中28例患者接受AR、25例接受NAR(切缘≥1cm)，术后随访24个月，两组的复发率无显著差异；多因素分析结果显示，手术类型不是早期复发的预后因素。Capussotti等[11]研究报告了例伴有肝硬化的肝细胞癌患者资料，其中例行AR，52例行NAR，两组患者中位无瘤生存期和5年生存率无显著差异。
更多的研究结果显示，AR在特定条件下的意义更大。年，Eguchi等[12]统计分析了日本例NAR和例AR患者的资料，两组患者的无瘤生存率在肿瘤最大径≤2cm和≥5cm组无差异；而在最大径为2～5cm时AR组患者预后更好，但这种优势随着肝功能损伤程度的加重而消失。Yamashita等[13]的研究结果提示，AR适用于术前肝功能Child－PughA级的患者，而对于术前合并有肝硬化的肝功能Child－PughB级患者，NAR更为适宜。Ueno等[14]认为AR的效果与肿瘤的大体形态相关，无边界型结节(单发外生长结节型、融合多结节型、浸润型)比有边界型的效果明显。
由此可见，当肿瘤最大径为2～5cm时，微血管侵犯的风险增加，肝脏储备功能较好时，AR的局部控制效果更好，抑制肝内转移的作用更明显，在充分保证切缘的情况下，应尽量选用AR；而NAR手术应激的风险较低，维持肝脏储备功能的作用更好，可应用于肝功能损伤较重的患者。
三、有关AR和NAR的Meta分析结果即使是Meta分析，也未能得出统一的结论。年Zhou等[15]对16个非随机研究进行了分析，其中AR组例、NAR组例。结果表明，与NAR组相比，AR组5年生存率、早期复发和局部复发率明显具有优势，3年和5年无瘤生存率亦较高；安全性分析结果显示，两组患者肝功能衰竭、胆漏、腹腔内出血、腹水的发生率无显著差异，术后病死率亦类似。同年，Chen等[16]的Meta分析结果证实，AR组的无瘤生存率优于NAR组，但两者的总体生存率无显著差异。而年Cucchetti等[17]的Meta分析结果显示，AR组的总体生存率和无瘤生存率似乎优于NAR组，但这可能由该研究中NAR组患者的肝脏储备功能较差所致。
由于纳入标准不同，不同Meta分析的结果亦有差异，同时这些研究纳入的均为非随机研究，且术前肝功能不同、外科医师偏好和技能亦有差异，以及其他因素的引入会引起研究偏倚。
四、有关AR和NAR的倾向得分匹配分析结果为了克服患者背景不同的影响，倾向得分匹配分析能最小化非随机回顾性研究中偏差和混杂变量的影响，以便对实验组和对照组进行更合理的比较。
Ishii等[18]匹配了44对患者，AR组倾向得分匹配分析后的总体生存时间[(76.2±6.3)个月]比NAR组[(58.9±6.3)个月]长(P＝0.)；作者认为AR在肿瘤单发、最大径5cm和肝功能良好的患者中，比NAR有生存方面的优势。
Okamura等[19]对64对单发无癌栓的患者进行了匹配，AR组(33.8个月)和NAR组(30.8个月)的中位无复发生存时间及肝内复发模式无显著差异。Hirokawa等[20]1∶1匹配产生72对患者，AR组和NAR组患者的总体生存率和无瘤生存率类似；亚组分析结果表明，当肿瘤最大径3cm时，NAR组的短期预后较AR组好，包括操作时间短、术中出血量少、输血少、并发症发生率低(尤其是胆漏和腹腔脓肿)、术后住院时间短等；但作者认为，AR组的生存结果并不优于NAR组，且NAR组的术后短期预后更好。意大利博洛尼亚大学和医院的研究结果显示，AR组1、3、5年生存率分别为83.4%、57.0%、37.2%，NAR组分别为81.6%、55.3%、32.2%，两组差异无统计学意义(P＝0.)[21]。按照复发高危因素(如微血管侵犯、肿瘤分级)对患者进一步分层分析后，在微血管侵犯阳性的患者中，AR组和NAR组患者的1、3、5年生存率分别为84.8%和55.2%、40.0%和65.4%、41.3%和31.9%(P＝0.)；而在微血管侵犯阴性的患者中，则为82.7%和58.3%、38.5%和81.9%、55.4%和35.2%(P＝0.)。以上数据表明，虽然两组患者的总体生存率无差别，但当肿瘤具备某些高侵袭性因素时(如微血管侵犯)，则应尽量选择行AR。
虽然在肿瘤单发、最大径5cm和肝功能良好时AR比NAR更有生存方面的优势，但就术后短期结果而言，NAR组较AR组好，尤其当肿瘤最大径3cm时，NAR组操作时间明显缩短、术中出血量少、输血少、并发症发生率低(尤其是胆漏和腹腔脓肿)、术后住院时间短。但当肿瘤具备某些高侵袭性因素(如微血管侵犯)时，AR效果更佳。
五、肝癌肝切除术后复发机制的再思考门静脉肿瘤侵袭和肝内转移是肝癌切除术后复发的重要原因，AR不仅切除肿瘤，还包括肿瘤所在的Couinaud肝段。从理论上来说，根据肝段划分的AR能够清除门静脉转移的微小病灶，提高术后生存率。但回顾性分析、Meta分析及倾向得分匹配分析等结果的不一致，提示肝癌肝切除术后复发机制的复杂性。
Nathan等[22]总结例小肝癌患者资料后发现术后5年生存率为39%，而无血管侵犯、肿瘤单发、最大径≤5cm、手术切缘阴性的病例，术后5年生存率可达78%。复发的主要原因不是切除范围不够，而是肝硬化患者的新生肿瘤或由原发肿瘤转移而来的不易被发现的小病灶。与肿瘤复发相关的因素包括肿瘤大小、数量、血管侵犯、分化程度等。
国际肝癌协作组Vauthey等[23]认为肝癌有5个独立预后指标：大血管侵犯(门静脉或肝静脉的主要分支)、微血管浸润、肝纤维化或肝硬化程度、肿瘤最大径5cm、肿瘤多发。大血管和微小血管浸润为独立的预后因素，且是最主要的预后因素。大血管浸润(门静脉或肝静脉)比多发性肿瘤(肿瘤最大径5cm)患者的预后差。
以复发时间2年为界可将复发分为早期复发和晚期复发[24]。早期复发的预后因素包括微血管侵犯、NAR、甲胎蛋白32μg/L、Edmondson肝细胞癌(Ⅲ和Ⅳ)等[25]；晚期复发的预后因素为慢性病毒性肝炎、肝硬化、多发性肿瘤等[26]。早期复发可能与肿瘤的病理侵袭性相关，如病理分级、微血管侵犯、肿瘤最大径2cm、卫星灶等，而晚期复发更可能与肝脏的基础疾病状态有关，如肝硬化和活动性肝炎。因此，早期复发最有可能的原因是最初的肿瘤病灶隐匿性转移，而中晚期复发可能是多中心发生的肿瘤。
有研究结果表明，肿瘤卫星灶的风险随着肿瘤大小成比例的增加。当肝癌最大径2.5cm时，位于远离肿瘤周围5mm瘤负荷的风险增加[27]。因此，肿瘤最大径2.5cm时必须有一定的切缘。而当肝癌最大径2cm时，射频消融或肝切除可以获得类似的局部控制效果[28]。
六、总结为了阐明AR的真正益处，还需要进一步的前瞻性研究全面评估这两种手术方式的优缺点。据我们所知，关于此问题的两个随机对照试验研究正在进行中[呼和浩特白癜风医院北京专业看白癜风医院
