这个病大家有在临床上遇到过吗？
双肺弥漫性病变，是呼吸内科的难点，有时候需要肺活检，有时候做了肺活检还是不能明确诊断！
最近Chest杂志报道了一个非常有趣的病例，病情重而且很复杂，没有做肺活检，但最终却明确诊断了！
病例
首先我们来看这位患者5年前以及入院后的胸部CT，对比后，大家会考虑什么病呢？
图1患者5年前/入院后胸部CT
这位患者有长达5年的病史，是典型的慢性病程，判断恶性肿瘤的可能性较小，但不能排除在炎症的基础上癌变了；判断肺部感染的可能性也很小，一般的肺炎不会5年缓慢加重，目前基本排除。
光看片子的话，考虑可能性最大的就是间质性肺炎。
那具体是什么疾病呢？下面只有结合临床表现综合分析了！
★临床表现
这位患者是一名52岁男性，因反复咳嗽、活动后气促逐渐加重5年，否认胸痛、咯血、夜间阵发性呼吸困难。
现长期口服强的松治疗。
▎既往史：慢性乙型肝炎、肝硬化、脾肿大、尿崩症和高血压。最近吸烟（开始抽烟了，我感觉不妙）。
▎查体：血压/mmHg，吸入空气下血氧饱和度（SpO2）90%，中度呼吸窘迫，双肺底少量啰音，心律为窦性（查体都能查出是窦性心律，牛），肋缘下2cm可触及脾脏，双下肢轻度凹陷水肿。
▎辅助检查：
入院前6月超声提示肝硬化、脾大。4月前肺功能显示有严重的阻塞和限制性通气功能障碍，弥散功能无法配合。
入院后血气分析（吸入空气下）pH7.、二氧化碳分压（PCO2）57.5mmHg、氧分压（PO2）52mmHg、SpO%。乙肝小三阳。超声心动图显示左房增大；三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣轻度至中度返流；中度肺动脉高压（50mmHg）；左室舒张功能不全；左室射血分数60%。
尿常规、大便常规、C-反应蛋白、血沉、肾功能、凝血功能、血清血管紧张素转换酶、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、乙型肝炎病毒DNA、尿蛋白电泳正常。血常规、肝功能、免疫球蛋白轻微异常。
★病例分析
抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA、尿常规正常，无皮疹、肌无力，不支持结缔组织病继发的间质性肺炎。
血清血管紧张素转换酶正常，肺门淋巴结无明显肿大，不支持结节病。另外，该患者自发病以来一直持续口服强的松，但效果甚微，因此基本排除结节病或过敏性肺炎。
没有肺损害药物使用史，不支持药物性肺损害。
没有粉尘接触史，职业相关的疾病依据不足。
目前考虑特发性间质性肺炎！但是，患者肝硬化、脾脏肿大而乙型肝炎病毒DNA正常，肝功能无明显异常，可不能轻易的说就是乙肝引起的肝硬化、脾大，或许肺部疾病和肝硬化、脾脏肿大，是一个共同的潜在疾病引起的！
图2五年前（上）及入院后（下）CT对比
图3五年前（上）及入院后（下）CT对比
从CT上看，双肺多发磨玻璃、小结节、小叶间隔增厚，胸膜下偏多，基本可以考虑间质性肺炎，但是与常见的间质性肺炎不尽相同！
肺部间质性改变，肝硬化、脾脏肿大而不能完全用乙肝解释，究竟是什么病？另外，患者还有尿崩症！
下一步怎么办？
只有考虑肺活检了！
然而，患者症状重，肺功能差，不适合经支气管镜肺活检及外科肺活检！
★结果
▎患者血常规示：白细胞6.7×/L、中性粒细胞78.5%、血红蛋白g/L、血小板×/L。
然而，这不妨碍高手“过度检查”！临床医生对患者骨髓穿刺和活组织检查后，发现了富含脂质的泡沫组织细胞间观察到尼曼-匹克（Niemann-Pick）细胞。
图4镜下染色尼曼-匹克细胞形态
图5基因检测结果
▎诊断：成人起病尼曼-匹克病B型。
★尼曼-匹克病
溶酶体贮积症（lysosomestoragedisease，LSD）是遗传性代谢疾病，是由于溶酶体不能降解大分子导致其沉积在细胞器形成细胞包涵体。
尼曼-匹克病（Niemann-Pickdisease，NPD）是一种溶酶体贮积病，表现为先天性脂质代谢异常，其特点是过量的脂类，主要是鞘磷脂和胆固醇，累积于患者的肝脏、脾脏、肺脏、骨髓甚至脑部等重要器官，导致疾病。在患者的全身单核-巨噬细胞和神经系统可见大量含神经鞘磷脂的泡沫细胞。
▎B型临床表现：为非神经型或内脏型，智力正常，无神经系统症状，慢性进展，婴幼儿或儿童期发病（极少数成年后发病），大多肝脾肿大，肺部因弥漫性浸润而容易发生感染，可存活至成人，少部分可发生肝衰竭。
▎诊断：症状、实验室检查、基因检测。
▎治疗：没有好办法，对症支持治疗为主，其他包括基因治疗、酶替代、减少底物沉积、异基因造血干细胞移植等。
▎该患者结局：他回到当地一家诊所接受姑息治疗，1年后去世。
当患者出现肝脾肿大，肺部影像学示广泛肺间质性浸润性病变，特别是伴有发育迟缓时，须要考虑此病。
参考文献：
1.YanLi,MD,PhD;YongshengWang,MD,PhD;LiyunMiao,MD,PhD;PinhaoXie,MD;andHourongCai,MD.A52-Year-OldManWithCough,Dyspnea,andDiffuseParenchymalLungDiseasefor5Years.CHEST;(6):e-e.
2.唐湘凤.尼曼-匹克病诊治进展[J].传染病信息,9,32(2):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院孙丹雄
责任编辑：施小雅
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孙丹雄
