支气管镜下肺活检非常重要，但是很奇怪，很多书都没有详细的讲解操作方法和注意事项等，看完之后，你还是不会操作。
今天我来总结一下权威书籍的实用观点。
李强《呼吸内镜学》
非常适合初学者
支气管内可见的病灶：
1.支气管抵达病灶上方，首先要清除表面的分泌物、血迹，假如病灶血管丰富，要做好抢救大咯血的准备。
2.一般建议活检、刷检都要做。
3.粘膜下病变，需要用穿刺针取材。
4.取材3~4块。
5.对于管壁浸润型病灶，刷检阳性率更高。
6.建议先刷检，因为刷检出血一般比活检钳少；其次，活检后病灶出血，这时再进行刷检，刷检的标本血液较多，会影响病理科医生的眼睛。
支气管下不可见的病灶
1.双肺弥漫性病灶，多选择右肺下叶外侧、或者后底段活检。
2.操作方法：
将活检钳送入目标支气管，遇到阻力、或者病人感轻微胸痛，则停止前进，活检钳后退1~2cm。嘱患者深吸气，深吸气末打开活检钳，再次向前推进直到遇到阻力（一般推进大约1cm）。
再次嘱患者深吸气，在吸气末关闭活检钳，夹取肺组织并拉出活检钳（这时有牵拉肺组织的感觉）。
假如在推进活检钳的过程中，活检钳只进去一小点，就感觉阻力很大进不去，一般是因为卡在小支气管的分叉处，活检钳稍后退，轻轻地旋转，再次推进。
取材3~4块。
3.假如怀疑周围型肺癌，有学者认为，在安全的前提下，10次以上的活检也是必要的。
4.假如双肺弥漫性病变怀疑间质性肺炎（例如特发性肺间质纤维化、非特异性间质性肺炎等），支气管镜下活检的标本太小，价值很有限。对于肺泡癌、结节病、嗜酸性肉芽肿、肺泡蛋白沉着症、矽肺、淋巴管性肌瘤病、某些特殊感染，价值较大。
5.为了提高阳性率，每次标本尽量充满活检钳。
6.正在进行机械通气的患者，也可考虑支气管镜下肺活检，前提是家属同意，一般是安全的。
7.活检钳伸入远端，因为远端血管较细，大咯血的可能性减少，但是气胸的可能性增加。
刘长庭《支气管镜诊疗学》
1.有齿的活检钳更容易取到病灶，但是出血的风险增加。
2.尽量在病灶深部取材。
3.出血后，将肾上腺素注射液（1ml：1mg，就是1:），用生理盐水稀释10倍（10ml），在出血部位注入0.3mg（3mg）。
4.有学者建议，事先在活检部位注入0.3~0.5mg肾上腺素，事先预防出血，操作更方便。
5.刷检的细胞毛刷与病灶接触面积大，对肿瘤和结核阳性率高，对其他疾病价值有限。
6.双肺弥漫性病变，一般选择一侧肺活检，我个人觉得是因为万一两边出血“遭不住”，没法抢救。
7.双肺上叶尖后段、下叶背段，活检钳难以进入病灶，阳性率低。
8.距肺门2cm以内的病灶，也不容易活检到病变组织。
王洪武《电子支气管镜的临床运用》
1.活检时，应在病变与正常粘膜交界处取标本（我的理解是此处出血少），不宜在坏死处取标本。
2.在病变粘膜下注射生理盐水，使病变隆起，有利于取材。
3.如果病灶位于叶段的临界位置无法准确判断，可在相邻的两叶段进行取材，避免遗漏。
4.怀疑周围型肺癌，肺活检操作方法：
将活检钳送入预测支气管，假如一路顺风、畅通无阻，表示病灶不在此处。遇到阻力，表示病灶在此处，活检钳后退0.5~1cm。打开活检钳，吸气时推进活检钳大约0.5~1cm，呼气末夹住肺组织，假如患者无疼痛，退出活检钳。
5.活检钳夹住组织，病人感疼痛，一般表示夹到胸膜，应松开活检钳，从头再来，onceagain。
6.右中叶、左舌叶活检的风险（气胸、大咯血）比其他地方高。
德国赫斯《介入呼吸病学理论与实践》
德国的菲力克斯·J.F.赫斯教授，简称赫斯教授，站在世界巅峰的支气管镜专家。
1.活检钳伸出支气管镜后，不能距离支气管镜过远。
距离过远，不利于对活检钳进行施加压力。
2.怀疑坏死性肿瘤病变，必须多次活检。
须取到病变表面有出血的有效标本。
3.对于无出血危险的患者，不必常规查凝血功能。
4.血小板50×/L，输注6~8袋血小板后才能进行支气管镜检查及活检。
5.类癌、肾癌支气管内转移，活检很容易出血。
6.活检后假如出血较多，患侧卧位，支气管镜继续负压吸引，避免血液堆集在支气管引起窒息，但是支气管镜末端不要过于靠近出血点（我觉得是因为支气管镜刺激出血点可能会加重出血）。假如病灶位于外周小气道，则可用支气管镜阻塞相应的支气管进行止血。
7.假如目标是肺癌，病灶位于大气道，注入20ml生理盐水到目标支气管，进行支气管灌洗，负压吸引回收即可。并没有说一定要灌洗到60~ml。
8.病变外观提示血管丰富，建议先用穿刺针测试出血风险。
9.若病变未累及表面粘膜，或者病变位于细支气管的周围，而不在细支气管里面，活检钳或者刷检往往很难取到病灶。简单的说，病灶在支气管树外，很难活检到。
10.建议取6个活检标本。
视频
偶然间，在腾讯搜索到我发的支气管镜视频。
播放量2.4万次。
中国医师万，呼吸科医师最多占10分之一，就是大约30万，大约是中国人口的1/。
假如中国人都是呼吸科医师，那么视频的播放量就是1个亿！
看来很多人喜欢小视频。
肺活检操作工具
支气管镜下活医院李园园这个视频拍的很真实
支气管镜检查3D视频
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孙丹雄
